Archívy kategórie: Zdravotníctvo

Potrebujeme definovať zdravotnícky štandard a nadštandard

Keď je človek vo vnútri systému, tak vidí, na čo zvonka nedohliadnete. Preto máme rovnaké postoje.

Definovať štandard a nadštandard. Číselník výkonov a materiálu. Poistenie a pripoistenie. Skutočná súťaž ambulancii a poisťovní o pacienta.

Nejde primárně o to, zda se krade, nebo nekrade. I kdyby se všechny peníze, které se snad rozkradou, v systému objevily, zásadně to situaci nezmění. Nepovažuji za reálné, že se rozkradou čtyři miliardy ročně. A hlavně, všem nepravostem prostě nejde zabránit. Ty čtyři miliardy zdravotnických poplatků jsou z politické vůle pryč. Zrušení poplatků byla pro systém větší rána než zlodějiny. Peníze, které měly po krizi valorizovat platy a přispět na provoz, padly na politický slib.

Zdroj:  Šmucler: Lepší auto si koupit smím, a lepší dlahu ne? Divné | Týden.cz.

Namiesto zrozumiteľných riešení sa zavádza do zdravotníctva kopa zložitostí a nesystémových riešení.

Korupčné nákupy mimo systém kontroly

Takto to dopadne, keď sa do štandardného systému zavedie čisto korupčný prvok – nákup liekov priamo poisťovňou: 

Normálny stav:

  1. Regulácia ceny pomocou Maximálnej ceny a Úhrady. Maximálnu cenu definuje štát, úhradu si rieši poisťovňa.
  2. Distribúcia liekov k pacientovi pomocou reťazca: výrobca – distribútor – lekáreň – recept – pacient
  3. Liek nakupuje lekáreň vždy na na vlastné riziko, že ho do dátumu exspirácie vydá.
  4. Platba za lieky prebehne až po ich skutočnom doručení pacientovi (lekáreň fakturuje za vydané recepty)

No jo no, ale poisťovne chcú samé nakupovať lieky, aby mali lepší korupčný potenciál. Veď kto to kedy počul, aby si pacient slobodne vyberal lekára a liečbu. Nuž, tak sa teraz lekári čudujú, že by sa mali stať lekárňami. A pacienti sú zdesení, že bude liečba nedostupná, keď sa lekári oprávnene nechcú stať lekárnikmi.

No bavím sa dobre. Viete prečo? Pretože je to obligátny dôkaz môjho najpevnejšieho presvedčenia: Zavedenie prvku, ktorý umožňuje podvádzanie, do systému tento systém úspešne samoznefunční. Ostatné prvky systému skôr či neskôr odmietnu spolupracovať. Len systém, ktorý je kontrolovaný prirodzenými spätnými väzbami je trvalo udržateľný.

Takže keď zájde modrá ávia na rampu k distribútorovi, šofér vytiahne z kešene 2-3 milióny €, naloží zakúpené lieky a odvezie ich do kancelárie poisťovne, kde ich potom vydávajú úradníčky pacientovi na základe nejakého zdrapu papiera od dopredu vyvolených ambulancii, tak to nie je nič nesystémové?!? 

Ja viem, že to ide cez lekárne, ale to je len ďalšia ukážka absurdnosti systému priamych nákupov liekov poisťovňami. Prosto, v tom nie je jediný krok, ktorý by neohýbal systém len aby to nejako ako tak zodpovedalo „Správnej lekárenskej praxi“, nie to nejakej finančnej kontrole.

Dobre, tak nech poisťovňa získa „lekárenskú“ a „distibučnú“ licenciu a bude mať celú prirážku pre seba. Ale kompletne! Teda vrátane materiálneho a personálneho vybavenia. A nech obchoduje všetko, od paracetamolu po cytostatiká. Naozaj neviem, prečo by mali robiť lekárne poisťovniam sklady. Alebo nás poisťovne a lekári potrebujú alebo nepotrebujú.  Na „trošku potrebujú“ ja nehrám.

Priamy nákup liekov poisťovňou je čistý bullshit použitý ako klasické korupčné kurvítko systému.

Keď chýba kapacita musíte stanoviť priority

Poisťovne regulujú svoje výdavky reguláciou počtu ambulancii (uzavrú zmluvu len s kým sami chcú). A ambulanciám navyše dávajú limity preplatených výkonov. Takže aj keď má pracovný mesiac 160 hodín, lekár dostane zaplatené len za prácu počas (cucám z prsta limity) 100 hodín. Tak čo spraví lekár? Bude robiť 60 hodín zadarmo? Nie. Aj keby mal taký počet pacientov, ktorí by tak akurát a presne ho vyťažili na 160 hodín mesačne, tak jeho ambulantné hodiny sú len 100. Takže hneď tu je nedostatok kapacity. A keďže má viac pacientov, ako by podľa obvyklých štatistických nástrojov zodpovedalo 160 hodinám ambulancie… Nedostatok kapacity na druhú. 

U obvoďákov je vysoké percento akútnych prípadov, ktorí musia mať vyhradený čas v podobe „anonymný časový blok“. Tí pacienti ešte pred 12 hodinami nevedeli, že budú musieť ísť k doktorovi. Takže na tých pravidelných (dispenzarizovaných) už čas neostáva – musia mať vyhradený iný blok. V daný deň dokáže ambulancia ošetriť konečný počet pacientov. Takže ak príde viac akútnych, pravidelní musia čakať. Akútneho nesmieš odmietnuť. 

U špecialistov je zas problém s „prvovyšetreniami“. Nevieš, koľko ti ich obvoďáci tento týždeň/mesiac naposielajú. Tí tiež musia mať vyhradený anonymný blok. 

Áno, objednávanie na konkrétny čas je  „mrhanie kapacitou“ práve na tie „anonymné časové bloky“. Preto má byť za peniaze. Teda že sa nemiešajú v rovnakom čase akútny/z ulice s objednanými. A práve za to mrhanie času sa platí, čo je absolútne logické. 

Ak si ambulancie konkurujú, lebo ich kapacita je čo i len mierne väčšia ako počet pacientohodín, ktoré potrebujú v danej špecializácii v danom regióne pacienti, tak si ani jeden z lekárov nedovolí pýtať peniaze. Leda by bol „kvalitnejší“ a mal väčší nátresk. 

Je to klasický trhový mechanizmus. V daný deň dokáže ambulancia ošetriť konečný počet pacientov.

Navyše je tu ďalší časový blok a to sú „zmluvy s oddeleniami“. Keď ležíš na urológii, tak ťa pošlú so sestričkou do zubnej ambulancie vylúčiť primárnu infekciu. Predbehneš všetkých, ale úplne všetkých, veď ležíš… Podobne, diagnostické ambulancie (CT, RTG. a podobne)

Na budúce si dáme Oddelenie správneho fondu od financovania výkonov v poisťovniach.

Share Button

Dáta o pohybe každej škatuľky lieku sú k dispozícii

Naozaj treba hľadať tú správnu rovnováhu v komplexe cena lieku-regulácia pohybu lieku.

U nás sa určujú ako priemer troch najnižších cien v Únii. Preto sú často v okolitých krajinách lieky drahšie ako na Slovensku. Výrobca tak privezie liek ku nám, za nízke ceny, dodávatelia ich však vyvezú do zahraničia, kde stoja viac.

Zdroj:  Lieku na tíšenie bolestí je málo, môže za tým byť aj jeho vývoz.

Či chceme alebo nie, liek je tovar a štandardne sa vo svete obchoduje. Takže hlásať, že reguláciou sme znížili ceny liekov a teda sú dostupnejšie je len ohlupovanie voličov.

Je dobré, že sa o tom píše, ŠUKL bude pod väčším tlakom. Pretože treba mať na pamäti, že ŠUKL disponuje skutočne všetkými potrebnými dátami, aby dokázal vyhodnotiť a kontrolovať skutočný pohyb každej jednej škatuľky, ktorá od výrobcu prvýkrát prešla naše hranice. Výhovorky musia naraziť na tvrdé dáta a tie sú k dispozícii!

Share Button

Naozaj ideme v Bratislave platiť za tehly novej nemocnice?

Prečo nefunguje normálna generačná obnova v prípade bratislavských nemocníc?

Viete v čom je zásadný rozdiel vo financovaní lekární a zbytku zdravotníckych poskytovateľov?  Je to systém platieb.

Lekárne dostávajú platby za vydané lieky a ich prevádzka je financovaná zo štátom regulovanej marže na tieto lieky. Ktokoľvek si vie dnes spočítať, aký obrat, teda aké výkony musí dosiahnuť a aké môže mať maximálne náklady, aby bol na konci roku hospodársky výsledok kladný alebo aspoň nulový.

Nemocnica to nedokáže. Už 20 rokov to nedokáže.

Dokonca aj prevádzkovatelia ambulancii si to dokážu spočítať. Majú nejakú kapitáciu, majú nejaké výkony a k tomu poisťovne majú nejaké limity.  Ten systém je jasný a stabilný. Pozor, nehovorím, že je spravodlivý či dobrý. Ale je aspoň stabilný. Takže aj prevádzkovateľ ambulancie si vie spočítať aký bude jeho prevádzkový výsledok. A štátna regulácia tu prebieha hlavne formou prenesenou na poisťovne cez limity a uzavretej siete (rozumej, obmedzovaní dostupnosti).

A nemocnice?

Už 20 rokov stále a dookola hasia absolútny nepomer medzi vybratými peniazmi a tým, na čo má pacient nárok. Ani po 20 rokoch neexistuje jasný a stabilný systém platby za výkony nemocníc vrátane platieb za „náročné výkony“ a „zriedkavé choroby“.

To je dôvod, prečo len niektorí vyvolení sú schopní prevádzkovať nemocnice so ziskom. Vždy na úkor tých menej vyvolených.

V tomto podvyživenom systéme je štandardom, že sa nemocnice v pravidelných intervaloch viac a viac zadlžujú a keď už narastie kvôli nemocniciam druhotná platobná neschopnosť v iných častiach hospodárstva do neudržateľných rozmerov, tak sa nesystémovo nalejú peniaze do oddĺženia. Potom je úúúplne jedno, či na vygenerovaní straty má podiel nezaplatené výkony alebo absurdné náklady na tie výkony v konkrétnom zariadení.

A kolobeh sa začne nanovo.

Je samozrejmé, že v takomto finančnom  prostredí nikto nechce postaviť zo svojich vlastných investičných prostriedkov nemocnicu a poskytovať v nej tie „náročné výkony“ a  liečiť „zriedkavé choroby“. Tie výkony a tie choroby, ktoré ostatní poskytovatelia odhadzujú od seba a štítia sa ich. Štítia, pretože vedia, že by ich finančne zahubili. Leda že by boli vyvolení.

Malý úkrok stranou: Predstavte si, že sa ráno zobudíte a poviete si, že si v garáži uprostred Piešťan postavíte CT. Objednáte si odborného garanta. Ten vám navrhne a dozoruje prestavbu.  Za vlastné prestaviate garáž. Za vlastné kúpite stroj. Požiadate poisťovne o zmluvu. Po kolaudácii k vám začnú lekári posielať pacientov. Na konci mesiaca vyfakturujete výkony poisťovni. Zaplatíte lízing CT, platy obsluhe, bonus odbornému garantovi stavby a teraz už aj prevádzky. Zdá sa to tak normálne, že? Nie, takto to nefunguje. Práve preto mohla vzniknúť kauza piešťanského CT. Koniec úkroku stranou.

Už 20 rokov to tak je.

Toto je ten primárny problém, ktorého vyriešenie pomôže aj pri stavbe fakultnej nemocnice v Bratislave. A nie len v Bratislave ale akomkoľvek meste. Dokonca jeho vyriešenie zmätie celú debatu o tom, ako financovať stavbu  novej bratislavskej nemocnice.

Správne nastavenie platieb za výkony, vrátane „zriedkavých chorôb“ motivuje kohokoľvek k postaveniu a prevádzkovaniu. Prosto, normálne trhové podmienky a stabilné podmienky spôsobujú, že nikto nechce peniaze dopredu. Vie, si naopak dopredu spočítať, koľko výkonov musí po postavení za vlastné spočítať, aby sa mi peniaze vrátili a prevádzka niečo vynášala. 

Alebo ideme stavať nemocnicu plánovane ako čiernu dieru na peniaze?!? Lebo práve tak mi pripadá celá táto debata okolo nemocnice v Bratislave. Už dopredu sa počíta s tým, že takáto nemocnica nebude nikdy financovaná štandardnými a komukoľvek dostupnými nástrojmi, ako sú príjmy z poistenia spravované v pluralitnom poistnom prostredí. A to je celé zle.

Čo to je za debilný nápad stavať nemocnicu tak, že netušíme, aké budú platby za jej výkony? Samozrejme že si staviteľ požiada o peniaze za stavbu múrov. Ale naozaj chceme platiť za tehly?

Keď staviam lekáreň, tak automaticky počítam, že bude predávať lieky a predaj týchto liekov zaplatí za jej stavbu. Ja som si doteraz myslel, že chceme platiť za výkony tej nemocnice.

Čo to je za debilný nápad financovať štátom stavbu zdravotníckeho zariadenia?

Aha, už viem! Už dopredu sa počíta s tým, že bude odkladiskom finančne neatraktívnych výkonov, chorôb a pacientov. Počíta sa s tým, že nová bratislavská nemocnica nebude financovaná za výkony, za prácu ktorú odvedie. Už dopredu sa počíta s tým, že bude financovaná bez ohľadu na to, aké výkony, akú vedu, akú výuku bude poskytovať. Bravó, to dokáže vymyslieť len socialista. 

Veda? Máme štandardné vedecké inštitúcie – fakulty a SAV. Aký je problém, aby tieto inštitúcie si platili svoj vedecký výskum na pôde nemocnice? Akejkoľvek nemocnice. Aha, ono to nastavenie pravidiel financovania akademického prostredia nedovolí… Aha, ono si fakultné nemocnice pomáhajú peniazmi na vedu pri financovaní nevedeckých výkonov, lebo za ne nedostávajú skutočnú cenu.

Stále sa mi vracia, ako dobre hodený bumerang, ten istý zasmradnutý 20 ročný problém. Jasné financovanie výkonov. Ak to už 20 rokov vieme v prípade liekov, ako to, že to nevieme v prípade diagnóz?

Samozrejme, že sa môže stať, že nastavíme platbu za nejaký výkon či diagnózu zle. No tak vydáme nový číselník platieb po pol roku a upravíme to. Príde nová metóda, ktorá je lacnejšia? No tak necháme poskytovateľov do konca polroka vo vysokej marži a pri vydaní nového číselníka to už zregulujeme. Takto to funguje v prípade cien liekov a naozaj nie je problém postaviť novú lekáreň uprostred desaťtisícovéího mesta nie to v Bratislave.

Tak doprdele, po 20 rokoch, ako to, že nemáme v Bratislave nemocnice s parametrami
„fakultnej“ na každom rohu?!?

Nie je politická vôľa? Nie je spoločenská objednávka?

Pod čiarou: Staval som niekoľko lekární pre investora. Podieľal som sa viac ako rok rok na budovaní jednej lekárenskej siete v štádiu zrodu ako zakladajúci manažér. Preto si myslím, že som oprávnený povedať: Postaviť zdravotnícke zariadenie je normálne jednoduchá úloha.

Share Button