Archívy značky: Reforma SaS pre zdravotníctvo

Zlé ordinačné hodiny lekárov sú produktom poisťovní, ale Smer to prikazuje lekárom

Dnes sa budem snažiť ukázať na príklade zdravotníctva ten zásadný filozofický rozdiel medzi socialistickým štátnym dirigizmom a trhovým pravicovým riadením.

Ten základný rozdiel je, že sa nikdy nepýtam na „nástroje“, teda v napríklad, aký zisk je pre poisťovne ešte dobrý, alebo aké ordinačné hodiny má mať ambulantný lekrár.  Ja sa snažím pýtať na výsledky. A striktne sa držať len oblasti výsledkov.

Takže ako by som ja, systémom trhovým a pravicovým, riešil zisk poisťovní a ordinančné hodiny lekárov?

V prvom rade by som sa snažil zistiť, čo je pre koho nástrojom a čo je pre koho produkt.

Ordinačné hodiny lekárov sú produktom poisťovní. 

Zisk poisťovne je nástroj poisťovne.

A ak by sme išli ďalej, tak produktom lekárov je dodržanie medicínskych postupov. Ordinačné hodiny, spôsob organizácie pacientov (objednávanie na konkrétny čas), to sú pre lekárov len a len nástroje podieľajúce sa na ich produkte – na liečení pacienta.

Veru tak, ordinačné hodiny a celkovo, kvalita servisu lekárov je produktom poisťovne.  Zisk  a teda spôsob hospodárenia poisťovní je len ich pracovným nástrojom.

A zisk poisťovní je zas produktom vlády.

Tak tak – produktom vlády, produktom práce vlády Smeru je zisk zdravotných poisťovní. A to nie len zisk v rýdzej podobe chápanej daňovým právom, ale kompletné peniaze používané zdravotnou poisťovňou na iné účely ako na svoj produkt – úhradu liečby pacienta.

Čo je v kaskáde kompetencii pre jedného produktom sa o poschodie nižšie stáva nástrojom. 

A naopak, ak netušíte, čo je pre vás produktom, pozrite sa na to, čo je pre vašich zákazníkov nástrojom. Oni, tam dolu pod vami, si od vás, ako vaše produkty, kupujú svoje nástroje.  Tak funguje trhový princíp. Tak funguje kapitalizmus.

Z toho jasne vyplýva, že riešiť ordinačné hodiny na úrovní príkazu pre lekárov by bola chyba.  Už by to nebol kapitalizmus, už by to bol socializmus v najlepšej tradícii 80. rokov 20. storočia v ČSSR.

A rovnako je chyba nadávať poisťovniam za zisk a ich hospodárenie. Ordinačné hodiny lekárov treba riešiť o poschodie vyššie – v poisťovniach. A zisk poisťovní má na starosti regulátor – vláda, Úrad pre dohľad. (O tom nabudúce. )

Riešme veci o poschodie vyššie

Ja by som sa pýtal, či ešte môžem požadovať ďalšie a ďalšie uhradené výkony pre pacientov, kým to investori poisťovní nevzdajú. Lebo viem, že čím viac budem tlačiť na produkt poisťovní – teda na ordinačné hodiny lekárov, tak tým viac bude pod tlakom ich nástroj – teda vnútroné hospodárenie a zisk.

Ja naozaj neviem, aké je ich hraničné % rentalility vo vnútri poisťovní. To nikdy nebudem vedieť, pretože vždy si nájdu nejaké cesty racionalizácie a optimalizácia vo vnútri firmy. Verte mi, sedel som aj na tej druhej strane – vo vnútri riadenia korporátnej firmy.

Preto je také dôležité nestrácať zdroje – čas a energiu – na reguláciou niečoho, čo nikdy nebude možné účinne ovplyvniť. Naopak, som hlboko presvedčený, že má zmysel hľadať riešenia a regulácie na úrovni kvality produktov zdravotných poisťovní – teda na úrovni kvality a množstva zdravotnej starostlivosti, ktorú zazmluvnia pre pacientov.

Nesnažme sa riadiť výrobný proces. Riaďme výsledky.

Preto sa tu celé zdravotníctvo, všetky jeho segmenty, sťažujú na poisťovne. Pretože Smer za 10 rokov nedokázal riadiť výsledky práce poisťovní.

A aj teraz – to že, lekári neordinujú do 17. či 18. hodiny. Buď prikážete lekárom, že musia, alebo to prikážete poisťovniam, že majú poskytovať svojim zákazníkom – pacientom takýto produkt.

Je v tom zásadný rozdiel – príkazom lekárom ich naštvete. Príkazom pre poisťovňu vybudíte 2-3 rôzne ponuky poisťovní , 2-3 rôzne nástroje, ktoré použijú poisťovne, aby motivovali lekárov.

Sami od seba, aby splnili podmienky regulátora – štátu, vytvoria systém čohosi ako LSPP alebo kombináciu s urgentami, alebo bonifikujú kapitáciu pre lekárov, ktorí ordinujú aj do 18:00, alebo bonifikujú výkony vykonané v domácnosti pacienta, alebo čo aj viem čo ešte.

No jo no – ale keď tu sa Smer 10 rokov bojí definovať poisťovniam produkt – definovať nárok poistenca. Jasne, že by som do tohoto nároku fukol ambulantnú starostlivosť 3x za 7 dní do 20:00.  A poisťovne nech sa snažia vymyslieť ako splniť podmienky pre svoju licenciu či zisk. Nezabezpečíte nárok pacienta, nebude bizňis.

Je to proste iný pohľad, iná paradigna na riadenie spoločnosti.

Share Button

Omyl úslužného pacienta pri klaňaní sa bohom

Ako to vidí pacient

Dobré ráno, je cca 7:00 a tisícky pacientov zažívajú toto v niekoľkých obmenách či len niečo z tohoto:

Pred pár dňami v noci má pacient akýsi akútny, no život neohrozujúci stav.

Ráno rovno k špecialistovi predpísať liek, ktorý pacient bol býval bol v takýchto akútnych stavoch užíval.

Odborný lekár mal dovolenku. Zastupuje lekár v 15-30km vzdialenosti s neznámymi ordinačnými hodinami. Príbuzná špecializácia v mieste má tiež dovolenku.

Takže k obvodnému lekárovi, ktorý v takýchto prípadoch predpisuje lieky.

Dve hodiny v čakárni.

Vo vnútri ambulancie: Sestrička náhle musela odbehnúť. Po 15 minútach je naspäť, nik nevie prečo. Sestra si vypočuje pacienta, skontroluje, či liek už pacient niekedy bral a po krátkej chvíli odovzdá pacientovi recept na to, čo požadoval.

S receptom do lekárne: „Tento liek sa už nevyrába“, povedala lekárnička.

Znovu obvodný lekár.

Zas v poradí zapísanom na papier.

Tentokrát už návšteva lekárky nie sestry.

Obvodná lekárka má obmedzenie na predpisovanie daných liekov špecialistu, tak vytiahne liek zo skrine.

A teraz ako to vidí systém

Je len a len v moci obvodnej lekárky, ako jej funguje jej vlastná ambulancia. Je len a len v moci obvodnej lekárky, aby bola schopná predpísať len a len lieky aktuálne kategorizované, aktuálne dostupné a aktuálne čokoľvek. Na to všetko sú pre lekárov dostupná nástroje. SW je rovnako nástroj lekára ako špachtle do krku.

Preskripčné obmedzenia na lieky stanovujú odborné spoločnosti na základe odborných kritérii tak, aby mal obvodný lekár v rukách dostatok nástrojov zodpovedajúcich svojej odbornosti.  Vrátane liekov na riešenie akútnych stavov a preklenutia obdobia, kým sa dostane pacient k špecialistovi.

A naopak, špecializované lieky boli pod kontrolou lekárov so špecializovanými odbornosťami.

Ak je to stav chronický, isto navštevujete pravidelne svojho špecialistu. Obvodný lekár môže predpísať na doporučenie nie staršie ako 6 mesiacov lieky na 3 mesiace liečby.

Poisťovňa sa nepostarala o dostatočné kapacity pre svojich pacientov. Existujú zákonné požiadavky na poisťovne, na tvorbu dostatočnej hustej siete poskytovateľov.  Nedodržanie tejto podmienky je dôvodom na siahnutie na licenciu poisťovne. Bez licencie, nie je zisk.

Poisťovňa sa nepostarala o dobrú informovanosť svojho pacienta. Poisťovne sú povinné pre svojho pacienta zazmluvňovať. Takže majú najlepší prehľad, kde sú aké čakacie doby u ktorého ich zmluvného lekára.

Lekár VUC schválil dovolenky (a ordinačné hodiny) v ambulanciách bez ohľadu na zabezpečenie dostupnosti a reálnej zastupiteľnosti v danej špecializácii v regióne.

Úrad pre dohľad nedokázal primeť poisťovňu a lekára VUC, aby dodržiavali pravidlá.

Odborné spoločnosti praktikov či špecialistov, lekárska komora, pacientské organizácie zastupujúce práva pacientov, nikto z nich nedokázal dostať do štandardných terapeutických postupov časové faktory.  Nikto z nich neučí účinne svojich členov, ako organizovať prácu ambulancie na úrovni služieb občanom 21. storočia.

Suma sumárum

Ani jeden z tých ľudí, ktorí obsadzujú jednotlivé posty v našom príbehu, nerobil prácu na viac.

Každý z nich robil niečo, čo mu absolútne neprináleží.

Obvodná nemala zorganizovaný objednávkový systém a namiesto svojej sestry organizovala poradie pacientov.

Sestra namiesto odborných ošetrovatreľských výkonov a delegovaných manažérskych výkonov robila prácu lekára a hlavného manažéra ambulancie.

Špecializácia v medicíne nie je pre srandu králikov a zvyšovanie telesnej zdatnosti pacientov.

Poisťovniam sú udeľované licencie na základe jasne definovaných podmienok nie preto, aby nemohli žalovať štát na arbitrážach. Ale preto, že len a len vďaka dodržiavaniu pravidiel pre udržanie si licencie môžu dosahovať zisk. Pravidlo: „Nie je licencia, nie je zisk.“, motivuje nad všetky motivácie.

Politici vo vládnych funkciách (naozaj  to nie je jedno vrece politikov) nesledujú vývoj v spoločnosti, nenavrhujú  a hlavne nezabezpečujú ladenie systému, nezametajú cestu odborníkom a odborným riešeniam.  Politici vo vládnych funkciách nevytvárajú tlak na odborné a profesné spoločnosti, aby predkladali riešenia pre svoje odbornosti.

Politici (toto sú naozaj všetci v jednom vreci) nezastupujú pacienta-občana tam, kde vládne veľká informačná nerovnováha, tam kde pacient-občan objektívne nemôže riskovať osobnú reputáciu.  (Práve že to viem, preto leziem do politiky, preto píšem tento text, preto sa podieľam na zdravotníckom programe SaS.)

Profi-úradníci zodpovední za koordináciu systému ako celku, nepredkladajú odpočet svojej práce verejnosti formou tvrdých dát a merateľných ukazovateľov. 

Pacient sa sám zdiagnostikoval a išiel si len pre recept. Oni tí lekári neštudujú 6 rokov + 3-5 rokov atestačnej príparvy + atestácia + celoživotné vzdelávanie pre srandu králikov. Oni naozaj vedia, že aj režimové opatrenia (rozumej: nežer toľko, neožieraj sa, cvič, relaxuj) majú svoj zmysel, občas silnejší ako lieky z lekárne. Lekári naozaj vedia, prečo má zmysel pre pacienta chodiť na pravidelné preventívne prehliadky.

Priatelia, neklaňme sa ľuďom vo funkciách či bielych plášťoch len preto, že to mamička povedala. (Ale mamička mala pravdu, keď hovorila, že si máte ráno vziať čisté prádlo, keby vás náhodou musel vyšetrovať lekár.)

Klaňajme sa politikom, úradníkom, primárom, lekárom, sestrám, zdravotným asistentom, sanitárkam za to, že dobre robia svoju skutočnú robotu. Robotu, ktorá prináleží práve tej funkcii, práve tomu postu, tomu vzdelaniu, ktoré im boli zverené a ktoré majú k dispozícii.

 

 

Share Button

Dostupnosť liekov a procesy cenotvorby na pozadí, ktoré ju zhoršujú

Na jednej strane je bulvárna prvá signálna – nie sú lieky pre onkologického pacienta. A na druhej procesy niekde hlboko v systéme zdravotníctva.

Najprv si teda dáme tú prvú bulvárnu signálnu:

Podľa našich informácií je základný problém v cene. Pre farmaceutické spoločnosti je výhodnejšie, ak ho predajú do iných krajín, kde zaň dostanú viac. O tom, v akej situácii sa ocitol onkologický pacient a že trnavská nemocnica nemá pre neho dôležitý liek, sme informovali ministerstvo zdravotníctva.

Národný onkologický ústav, na rozdiel od nemocníc, tento liek, ktorý potrebuje pán Marián, má.

Zdroj: Pán Marián trpí onkologickým ochorením. Liek, ktorý nutne potrebuje, na Slovensku nie je | TVnoviny.sk

A teraz, čo sa tam vzadu v procesoch zdravotníctva za týmto skrýva:

Existuje akési referencoívanie na úroveň 3 najlacnejšieho v EU. Takto natvrdo nastavené referencovanie pre 100% liekov vylieva 1-2% moderných liekov z faktickej dostupnosti.

Referencovanie na 3 najlacnejší je skvelý nástroj pre 90% až 95% liekov, ktoré tvoria 99,999% nákladov slovenského zdravotníctva na lieky. U moderných liekov sme s takýmto prístupom v riti.

Kým na väčšine liekov si výrobca doženie zisk na objeme, inovatívne lieky sa podávajú jednotkám pacientov. Takže potom so samozrejmosťou voľného trhu EU nastupuje pre výrobcu dilema, či bude pre Slovensko dodávať bez zisku.

Ďalším procesom je problém cenotvorby mimo štandardné cesty, ktorými prejde 80-90% liekov.

Existuje čosi ako kategorizačná komisia, ktorá má jasne definované pravidlá. Napríklad jedným z nich je, že keď nerozhodne o podanom cenovom návrhu, tak platí navrhovaná cena od výrobcu. To znie pre výrobcu skvele, ale…

Súčasne výrobca nesmie navrhnúť nič čo by presahovalo cenu ľudského života liekom zachráneného.  V reči paragrafov je to:

V zozname kategorizovaných liekov nemôže byť zaradený liek, ak dodatočné náklady vynaložené z verejného zdravotného poistenia na jednotku zlepšenia zdravotného stavu pri použití posudzovaného lieku ako účinkom efektívnejšieho variantu liečby sú vyššie ako 35-násobok referenčnej priemernej mesačnej mzdy za jeden získaný rok života štandardizovanej kvality;

Takže aj by výrobca dostal požadovanú cenu obvyklú v EU, ale nesmie podať žiadosť kategorizačnej komisii.  Takže sa liek dostane k pacientovi v režime „na výnimku“.

Kým kategorizačná komisia stanovuje cenu s tým, že má za sebou objemy a obraty za celú republiku, výnimky riešia jednotlivé poisťovne a individuálne pre konkrétneho pacienta.  Namiesto silnej vyjednávacej pozície tu máme medicínu založenú na šťastí. 

Je potrebné vykonať dve úpravy v systéme.

Kvalifikovane, na základe tvrdých dát a presne definovaných parametrov vyčleniť tých pár percent liekov z referencovania. Súčasne prihliadať k rozhodnutiam o zaradení do terapie v ostatných krajinách EU.  (To sme pri štandardných terapeutických postupoch, ale to je iný príbeh.)

Akokoľvek to znie kruto, ak si danú liečbu nemôžu dovoliť platiť v Nemecku, naozaj si má na to naša ekonomika trúfnuť?  Naozaj si môžeme dovoliť platiť zo solidárneho balíka  liečbu na úrovni 40-, či nebodaj 70-násobku priemernej mesačnej mzdy za jeden získaný rok života štandardizovanej kvalitim ako to navrhuje Drucker?

Takto by sa zmietol zo stola prvý problém – výrobca nedodá na Slovensko, lebo to pre neho nemá ekonomický zmysel.

A druhým opatrením je zvýšenie akčnosti kategorizačnej komisie, otvorenie jej vyjadnávacích možností.  Už dnes má právo 2x do roka z vlastnej iniciatívy preskúmavať cenové hladiny liekov. Tak nech to robí intenzívnejšie práve u tých liekov, ktorých lepšie ceny si dnes dokážu jednotlivé nemocnice vyjednať aj pri svojich malých objemoch.

Spolu s presunom liekov z režimu „na výnimku“ do režimu normálnej kategorizácie sa tým vyrieši problém z reportáže, keď je liek dostupný len u niektorých poskytovateľov.

Pokojne nech potom ešte vyjednávajú poisťovne či jednotlivý poskytovatelia. Už dnes je súčasťou podmienok vyhlasovaných centrálnych nákupov nemocníc či poisťovní klauzula, že ponúknutá cena od výrobcu musí byť najviac 85% kategorizačnej ceny. Len keby sme tú kategorizačnú cenu mali, že.

 

 

Share Button